[I]Такое заболевание как [/I][B][I][URL=/forum6/]пролапс матки[/URL] и [URL=/forum12/]недержание мочи[/URL][/I][/B][I] встречается практически у каждой четвертой женщины старше 40 лет. А после наступления менопаузы, риск развития пролапса органов малого таза увеличивается в разы. Мы решили осветить столь серьезную тему в отдельной публикации и побеседовали с [/I][B][I]руководителем Швейцарской клиники, д.м.н., профессором Константином Викторовичем Пучковым[/I][/B][I]. Сегодня мы поговорим с ним о том, что такое пролапс матки, как и почему он возникает, и какие способы лечения предлагает современная медицина.[/I]
[B]- Константин Викторович! Расскажите, что такое пролапс матки? Возможно, кто-то из наших читателей имеет такую патологию, но просто не знают, что это так называется.[/B]
Пролапс гениталий – это заболевание, которое объединяет группу нарушений связочного аппарата матки и проявляется опущением и выпадением внутренних половых органов. А т.к. передняя и задняя стенки влагалища очень тесно связаны с мочевым пузырем и прямой кишкой, то при крайних степенях пролапса выпадает еще мочевой пузырь и прямая кишка. Т.е. получается это такое комплексное заболевание, и его можно сравнить с тазовой грыжей.
[B]- Т.е. это своего рода грыжа?[/B]
Абсолютно верно. Как пупочная, паховая… Здесь нет ничего стыдного – это обычная хирургическая вещь, которая хирургически и лечится. Поэтому на это нужно акцентировать внимание и обязательно обращаться к врачу.
Опущение гениталий бывает четырех степеней. Первая степень опущения – это когда шейка матки наполовину достигает середины влагалища. Более крайняя степень – когда она зияет из половой щели. Четвертая степень – это уже выпячивание мочевого пузыря и прямой кишки из влагалища.
[B]- Доктор, скажите, почему у ряда женщин возникает подобная проблема?[/B]
Здесь стоит отметить, что механизм возникновения пролапса матки аналогичен механизму возникновения грыжи, т.е. существуют два фактора возникновения этой болезни. Один – предрасполагающий фактор, второй – производящий.
К предрасполагающим факторам относится, прежде всего, слабость самой соединительной ткани, т.е. как правило, у таких пациенток часто бывает грыжа иной локализации, варикозное расширение вен, могут быть дисплазия соединительной ткани… Как правило, это связано с наследственностью, т.е. грыжа и выпадение половых органов встречаются у мамы, у бабушки... Еще одним предрасполагающим фактором является изменение уровня эстрогена в крови женщины с течением времени. У молодых женщин уровень эстрогена достаточно высок, поэтому связочный аппарат у них более крепкий, сильный, и промежность более мягкая. С возрастом уровень эстрогена в крови падает, и это сказывается на связочном аппарате – он начинает растягиваться. Плюс, если женщина болеет диабетом или есть какие-то обменные нарушения, то это тоже будет влиять на ее связочный аппарат.
Дальше рассмотрим производящие факторы, т.е. это, как правило, те, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. В данной ситуации это беременность. Наиболее частый фактор – это патологические роды или же роды, такой структуры как «крупный плод – узкий таз», т.е. там, где произошла механическая травма связочного аппарата тазового дна. Также к факторам возникновения пролапса матки может относиться хронический кашель, когда человек страдает, например, бронхитом, и он постоянно кашляет. Также не стоит оставлять без внимания такие факторы, как запоры, избыточная масса тела (лишний вес)… это все как раз относится к обменным вещам.
Вот это сочетание факторов, производящих и предрасполагающих, приводит к тому, что развивается, так называемая, тазовая грыжа, т.е. пролапс гениталий.
Можно сказать, что опущение органов малого таза может быть связано с ослаблением связок и мышц, поддерживающих матку и влагалище.
[B]- В чем заключаются жалобы пациенток, которым, в итоге, ставят диагноз: «пролапс матки»? И когда, на какой стадии, начинают поступать эти жалобы?[/B]
Первые жалобы возникают при первой стадии. Как правило, небольшое опущение матки и шейки ощущается женщиной как наличие инородного тела во влагалище. Зачастую, это опущение сочетается с элонгацией матки, т.е. с ее удлинением. Таким образом, получается, что женщина практически ощущает свою шейку во входе во влагалище.
Следующим этапом, если опущение прогрессирует дальше (а оно всегда имеет прогрессирующий характер), может быть вовлечение мочевого пузыря и прямой кишки. Если симптом уже появляется со стороны мочевого пузыря, то может отмечаться так называемая дизурия (нарушение мочеиспускания) или же сложный вид рефлюкса мочи (заброс мочевого пузыря в мочеточники с развитием хронической инфекции от пилонефритов и вплоть до гидронефрозов). Также может наблюдаться острая задержка мочи. Это может быть вызвано следующим фактором. В норме, задняя стенка мочевого пузыря спаяна с передней стенкой влагалища, и опущение передней стенки влагалища за собой тянет заднюю стенку мочевого пузыря с образованием, так называемой, [URL=/forum11/topic67/]цистотеле[/URL], т.е. уже грыжей мочевого пузыря – мочевой пузырь делится на две части, возникает [URL=/forum12/topic19/]двухэтапное мочеиспускание[/URL]. Чтобы мочевой пузырь сокращался адекватно, нужно параллельное правильное сокращение всех мышц, чего не происходит, т.к. одна часть пузыря висит в виде грыжи. Вот эта сама вторая часть и сдавливает уретру, в связи с чем и происходит острая задержка мочи. В этом случае только катетер, введенный через уретру в мочевой, ликвидирует такое осложнение.
Если вовлекается прямая кишка, то в этой ситуации пациентка отмечает запоры, неустойчивый стул. Зачастую, эти все нарушения связываются между собой: один усиливает второй, второй – третий и т.д. В общем, пролапс матки усугубляется запорами и расстройствами в [URL=/forum10/topic66/]работе кишечника[/URL].
Но самая главная проблема состоит в том, что пролапс гениталий резко ухудшает качество половой жизни: дискомфорт женщины испытывают сильнейший. А когда у пациентки молодой, репродуктивного возраста, нарушается половая жизнь, сами понимаете, ни к чему хорошему это не приводит. Основная жалоба бывает именно у молодых женщин: «у меня нет нормальной интимной жизни».
[B]- А может ли заметить какие-либо опущения половых органов сексуальный партнер? Как-нибудь визуально это проявляется?[/B]
Он видит зияющую половую щель и выпадающую из нее шейку, т.е. для него что-то инородное. И тактильно это ощущается. Но, опять-таки, самое главное, что женщина испытывает боль во время полового акта.
[B]- [/B][B]Константин Викторович, а расскажите, пожалуйста, об эволюционной составляющей в лечении этого заболевания?[/B]
При выраженном опущении матки эффект даст только хирургическое лечение.
[B]КЛАССИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА[/B]
Есть, так называемая, основная классическая методика, которая была основана на пластике со стороны промежности. Т.к. выпадение происходит со стороны влагалища, т.е. ослабляются связки сзади и спереди влагалища, фиксирующиеся к крестцам и к тазовым костям, то и пластика была направлена на коррекцию со стороны влагалища: [URL=/forum15/topic8/]задние кольпорафии[/URL], [URL=/forum14/topic7/]передние кольпорафии[/URL], ушивались фасции мочевого пузыря и прямой кишки, т.е. восстанавливался третий уровень нарушения фиксации тазового дна. При этом внутри никаких оперативных вмешательств не выполнялось, т.е. первый и второй уровень не корригировался. Проблема была в том, что как при паховой и пупочной грыжах, если использовалась только пластика местными тканями, то процент рецидива доходил до 15, т.е. из 100 оперированных женщин у 15-ти все это возвращалось вновь.
[B]СЕТЧАТЫЕ ИМПЛАНТЫ[/B]
Медицина развивалась, и уже в 70-80-е годы появились сетчатые импланты, которые активно стали использоваться для пластики как грыж пупочных и паховых, так и грыж тазовых. Располагать их можно было с двух сторон. Первый способ – со стороны промежности (огромное количество систем было в этом плане сделано, и лет 20 этот способ активно использовался в мире). Со стороны промежности эта сеточка ставилась под фасции рядом с влагалищем, как бы создавая ажурный каркас, удерживая тазовое дно вместе со своими органами, связками и мышцами, чтобы не было этого опущения.
[URL=/forum21/topic21/]Синтетические импланты[/URL] позволили с одной стороны снизить количество осложнений – количество рецидивов снизилось с 15% до 0,5%. Но в то же время, расположение сетчатого импланта рядом с влагалищем у женщины, живущей половой жизнью, стали приводить к тому, что стали возникать эрозии во влагалище. Именно в дне этой эрозии находился сетчатый имплант, где и происходило его инфицирование. И эти эрозии инфицированного импланта доходили до 30% даже в руках у хороших хирургов, т.е. у каждой 3ей женщины. В результате, в Америке (а это направление шло именно оттуда) была создана Ассоциация женщин, которые пострадали от этих операций. В настоящее время постановка сетчатых имплантов со стороны промежности в Америке запрещена.
[B]Вторая методика установки сетчатого импланта – это, так называемая, промонтофиксация в чистом виде.[/B] Такая операция может быть выполнена как открыто лапаротомно через разрез, так и лапароскопически через дырочки. И суть его в том, что этот сетчатый имплант устанавливается со стороны живота – а не со стороны промежности. Если мы ставим сетчатый имплант со стороны брюшной полости, лапароскопически или открыто, то количество осложнений становится меньше. Хоть женщина и не испытывает дискомфорта, минус такой операции все равно остается. Т.к. сетчатый имплант располагается вокруг влагалища и фиксируется нерассасывающимися нитями к стенкам влагалища, все равно наличие эрозии вполне вероятно и, зачастую, возникает. Также есть вероятность инфицирования импланта.
Приведем пример. Скажем, к примеру, эта операция была сделана женщине в 40 лет, когда стенка влагалища у нее была толстая (примерно 4-5 мм, а иногда и до 1 см может доходить толщина), т.к. уровень эстрогена в крови высок. Но вот, через лет 5-7 количество эстрогенов упало, женщина уходит в климакс, и стенка влагалища утоньшается (это физиологическое явление – никуда мы от этого не денемся). И та фиксация, что была в 40 лет, в 50 будет уже далеко не та: могут прорезаться шовчики, т.е. будет микроскопическое прорезывание. А т.к. в полости влагалища всегда есть инфекция (не обязательно «злая»), то эта инфекция через те самые микроскопические прорезания попадает в сетчатый имплант, т.е. ту стерильную зону, где вообще никаких, даже своих, микробов не должно быть. Это приводит к инфицированию импланта. Проводя такую операцию, мы не можем спрогнозировать, что будет через 5, 10, 15 лет...
[B]- А какой метод предлагаете вы?
[/B]Мы около 17 лет занимаемся этим вопросом, и мы решили в данной ситуации пойти следующим путем: взять и объединить две методики – хорошую старую методику пластики местными тканями и, так называемую, [B]облегченную промонтофиксацию[/B]. Таким образом, мы укрепляем третий уровень мышечно-связочного аппарата, а потом, лапороскопически, мы ставим этот сетчатый имплант, но не в таком виде, в каком это классически ставится, окутывая стенку влагалища (потому что этот классический вариант подразумевает отсутствие пластики со стороны промежности), а мы делаем облегченную промонтофиксацию, т.е. прикрепляем связочный аппарат матки с помощью сетчатого импланта к крестцу, но не окутывая влагалище сеткой, только за связки, за шейку, т.е. за те плотные соединительно-тканные структуры. Таким образом, мы формируем как бы новую связку, взамен этим слабым, не входя в паровагинальное пространство.
Пациентки могут ходить уже в день операции. В клинике нужно находиться всего два-три дня максимум, после чего женщина может активно двигаться. Единственное, мы не рекомендуем женщинам кататься на велосипеде, заниматься греблей. А так, плавание, бег, гимнастика, фитнес… все дозволено. Также половая жизнь после таких операций не подлежит никаким ограничениям.
[B]- После подобных операций как быстро можно вернуться к половой жизни?
[/B]Обычно нужно выждать полтора месяца. Как, собственно, и после родов.
[B]- А вот женщина еще сможет выносить ребенка и родить после таких операций?[/B]
В любом случае, это делать не рекомендуется. Т.е она, в принципе, это сможет сделать, но, как правило, это может закончиться рецидивом этого пролапса. Если женщина достаточно молодая, и после первого ребенка у нее развился пролапс, то мы рекомендуем ей родить второй раз, и потом сделать корригирующую операцию.
После операции по устранению пролапса матки женщина может рожать, но операцию придется делать повторно. А делать второй раз всегда сложнее, чем оперировать свежие ткани.
[B]- А если у женщины уже четвертая степень пролапса, у нее уже грыжа мочевого пузыря, удалили бы вы параллельно эту грыжу, делая операцию по устранению пролапса по вашей методике?[/B]
Она, грыжа мочевого пузыря, корректируется, она не удаляется. Т.е. лапароскопически мы возвращаем матку с шейкой и верхнюю часть влагалища в брюшную полость на место, и сетчатым имплантом фиксируем ее к крестцовой связке, а дальше, со стороны промежности, корректируется весь этот мышечно-связочный аппарат, в т.ч. и задняя стенка мочевого пузыря и ушиваются фасции, удерживающие его.
[I]Константин Викторович, спасибо вам большое за такую подробную и ценную информацию, данную вами для наших читателей.
[/I][URL=http://www.puchkovk.ru]www.puchkovk.ru[/URL][I]
[/I]+7 (495) 222-10-87
